Afspraak aanvragen

Met dit formulier kunt u een afspraak aanvragen. De gegevens die hier worden ingevuld, worden uitsluitend gebruikt voor het maken van uw afspraak. Wanneer de afspraak in ingepland, wordt de bevestiging per post naar u verzonden.

Velden met een * zijn verplicht

1. Kunt u kort aangeven wat uw oogklachten zijn, of wat de reden is voor een afspraak?*

2. Indien u voorkeur heeft voor een of meerdere dagdelen, kunt u dit hier aangeven. Het Oogziekenhuis Rotterdam houdt hier rekening mee, maar er is geen garantie dat de afspraak op het gewenste dagdeel kan plaatsvinden.

3. Bent u binnenkort een periode verhinderd, bijvoorbeeld vanwege vakantie, dan kunt u dit hieronder aangeven.

Ik ben verhinderd van

Tot en met

4. Heeft u nog opmerkingen?

Persoonsgegevens

Geboortedatum*

Geslacht*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Patientnummer

Straat*

Huisnr.*

Woonplaats*

Postcode*

Telefoonnummer*

Mobiele nummer

E-mail adres

Uw zorgverzekeraar*

Uw polisnummer*

Gegevens van uw huisarts

Naam huisarts (NIET praktijknaam)*

Straat*

Huisnr.*

Vestiginsplaats*

Postcode*

	Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag
Ochtend
Middag

Doorsturen

Van:

Naar: