Doorsturen

Van:

Naar:

Niet alle velden zijn ingevuld
Lees voor

Afspraak wijzigen

Met dit formulier kunt u uw afspraak wijzigen. De gegevens die hier worden ingevuld, worden uitsluitend gebruikt voor het wijzigen van uw afspraak. Wanneer de nieuwe afspraak is ingepland, wordt de bevestiging per post naar u verzonden.

Velden met een * zijn verplicht

1. Wanneer en bij welke oogarts staat uw afspraak gepland?

Datum*

Tijdstip*

Oogarts*

2. Indien u voorkeur heeft voor een of meerdere dagdelen, kunt u dit hier aangeven. Het Oogziekenhuis Rotterdam houdt hier rekening mee, maar er is geen garantie dat de afspraak op het gewenste dagdeel kan plaatsvinden.

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag
Ochtend
Middag

3. Bent u binnenkort een periode verhinderd, bijvoorbeeld vanwege vakantie, dan kunt u dit hieronder aangeven.

Ik ben verhinderd van

Tot en met

4. Eventuele opmerkingen kunt u hier kwijt.

Persoonsgegevens

Voor het terugvinden van de afspraak in onze administratie, hebben wij een aantal persoonsgegevens van u nodig.

Geboortedatum*

Geslacht*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Patientnummer

Telefoonnummer*

Mobiele nummer

E-mail adres

Sluit de voorlees functie

OOGabc

Doorsturen

Van:

Naar:

Niet alle velden zijn ingevuld